系别

班级

心理委员

填写时间（注：第几周）

班级人数

本班学生心理健康总体状况

是否有危机事件

班级心理健康状况

综合评价

      □优秀     □良好     □应引起关注     □危机中

心理异常现象学生及异常情况反映

学号

姓名

主要表现

采取的措施

结果

其他

意见建议

对班级建设的建议:                                                 

对心理咨询中心的建议:                                             

工作中遇到的困难:                                                                 

   备注

  确认

                                        班级心理委员签字：

                                              班主任签字：