申请时间： 年 月 日
|
申 请 人 信 息 |
公民 |
姓 名 |
|
|
身份证号码 |
| ||
|
联系电话 |
| ||
|
传 真 |
| ||
|
电子邮箱 |
| ||
|
通信地址 |
| ||
|
邮政编码 |
| ||
|
法人 或 其他组织 |
名 称 |
| |
|
组织机构代码 |
| ||
|
营业执照号码 |
| ||
|
联系人姓名 |
| ||
|
联系人电话 |
| ||
|
联系人传真 |
| ||
|
联系地址 |
| ||
|
电子邮箱 |
| ||
|
所需 信息 情况 |
所需信息内容描述 |
| |
|
所需信息的用途 |
| ||
|
获取信息的方式 |
□邮寄 □电子邮件 □传真 □自取 | ||
|
承诺 |
本人承诺所填信息真实有效。 申请人签名或盖章： | ||